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保険に加入していたのに、「支払われない」のは、どんなとき?

備えあれば憂いなし、と思って、医療保険や死亡保険に入ったのに、いざというとき「支払われなかった!」という話をきいたことはありませんか?

保険には、商品ごとにどのようなケースが支払いの対象になるか約款上定められており、それに従って保険金・給付金が支払われるかどうかが判定されています。

では、せっかく保険に加入していたのに、残念ながら保険金・給付金が支払われないケースには、どのようなものがあるのでしょうか。


1.契約上の「支払事由」に該当しない場合


保険金・給付金を請求しても支払われない理由としてまず挙げられるのは、請求理由が契約上の「支払事由」に該当しないケースです。

たとえば日帰り入院をした際、「入院したので給付金を請求します」といっても、その方が加入している医療保険の保障対象が「入院2日目から」となっている場合などです。

また、支払対象となる手術の内容が約款に具体的に列挙されている場合、そこに記載されている手術でなければ支払対象にはなりません。医療技術は日進月歩で、治療方法が変わっていくことがあります。古い保険ですと、その変化に保障内容が合わなくなっている場合がありますので、せっかくの保険がいざというときに助けにならない、ということがないよう、内容をよく見直しておきましょう。


2.「告知義務違反」に該当する場合


もうひとつ、保険金・給付金の支払事由に該当しないケースは、本来だと保険加入時に告知するべき傷病等を正しく告知せず、その傷病によって入院や手術となった場合や死亡された場合です。

これは必要な情報を故意に隠していることになるので、もちろん保険の支払事由にはなりません。また、このようなケースでたとえ保険の請求をされても、保険会社が審査をする段階で病歴がわかってしまいますので、保険金や給付金が支払われないだけでなく、その保険の契約自体が解除となる場合もあります。加入時には告知するべき内容をありのまま正確に告知し、万が一告知をし忘れていた傷病等を思い出したら、その時点ですぐに保険会社へ連絡をしましょう。


3.「免責事由」に該当する場合


さらに、約款に書かれている「免責事由」に該当する場合、保険金・給付金の支払いはおこなわれません。

たとえば、以下のようなケースです。

·    被保険者の故意または重大な過失による場合
·    被保険者の犯罪行為による場合
·    責任開始の日から一定期間内の自殺の場合

など

ライフネット生命のウェブサイトでは、3ヶ月ごとに保険金・給付金の支払件数や、支払われなかった件数と、その理由を公表しています。気になる方はチェックしてみてください。

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<クレジット>
文/ライフネット生命公式note編集部

※こちらの記事は、ライフネット生命のオウンドメディアに過去掲載されていたものの再掲です。

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