備えあれば憂いなし、と思って、医療保険や死亡保険に入ったのに、いざというとき「保険がおりなかった!」という話をきいたことはありませんか?

保険には、商品ごとにどのようなケースが支払事由の対象になるか約款上定められており、それに従って保険金が支払われるかどうかが判定されています。

では、せっかく保険に加入していたのに、残念ながら保険がおりない(保険金・給付金が支払われない)ケースには、どのようなものがあるのでしょうか。

■1.契約上の「支払事由」に該当しない場合

保険金・給付金を請求しても支払われない理由としてまずあげられるのは、請求理由が契約上の「支払事由」に該当しないケースです。

たとえば日帰り入院した際、「入院したので保険金を請求します」といっても、その方が加入している医療保険の保障対象が「入院2日目から」となっている場合などです。

また、古い医療保険によくみられるのですが、支払対象となる手術の内容が約款に具体的に列挙されている場合、そこに記載されている手術でなければ支払対象にはなりません。医療技術は日進月歩で、治療方法が変わっていくことがあります。古い保険ですと、その変化に保障内容が合わなくなっている場合がありますので、せっかくの保険がいざというときに助けにならない、ということがないよう、内容をよく見直しておきましょう。

ライフネット生命保険の場合、手術給付金の支払要件を「日本国内の病院または診療所で、入院給付金の支払事由に該当する入院中に、治療を直接の目的とした手術を受けたとき」と約款に定めています。支払対象となる手術の内容を特定しておりませんので、手術の内容によって保障対象からはずれるということは、あまり心配なさらなくても大丈夫でしょう。

■2.「告知義務違反」に該当する場合

もうひとつ、保険金・給付金の支払事由に該当しないケースは、本来だと保険加入時に告知するべき傷病を告知せず、その傷病によって入院や手術となった場合や死亡された場合です。

これは必要な情報を故意に隠していることになるので、もちろん保険の支払事由にはなりません。また、このようなケースでたとえ保険の請求をされても、保険会社が審査をする段階で病歴がわかってしまいますので、保険金や給付金が支払われないだけでなく、その保険の契約自体が解除となる場合もあります。

■3.「免責事項」に該当する場合

さらに、約款に書かれている「免責事項」に該当する場合、保険金・給付金の支払いはおこなわれません。

たとえば、以下のようなケースです。

  • 契約から3年以内に自殺で亡くなられた場合
  • 泥酔中や違法運転中の事故による怪我の場合

ライフネット生命のウェブサイトでは、3か月ごとに保険金・給付金の支払件数や、支払われなかった件数と、その理由を公表しています。ほかの保険会社でも同様に、支払状況が公表されていますので、気になる方はチェックしてみてください。「支払非該当」の割合が大きい商品ですと、もしかしたら保険の内容がわかりにくいか、保障対象が限定的なのかも? という見方もできますね。

<クレジット>
文/ライフネットジャーナル オンライン 編集部

 

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